Khoa học và Công nghệ 2010-11-18 06:26:30

Chấn thương sọ não (CTSN) là một bệnh lý phổ biến ở mọi quốc gia. Bệnh có xu hướng tăng theo sự phát triển của dân số và mức độ đô thị hoá. CTSN là một chấn thương nặng, di chứng tàn phế nặng nề, tỷ lệ tử vong cao.

tai_bien_chan_thng2
Một ca cấp cứu chấn thương sọ não
Nguyên nhân chủ yếu gây CTSN là do tai nạn giao thông, số còn lại là do tai nạn trong lao động và trong sinh hoạt, vui chơi giải trí. CTSN nặng chiếm hơn 10% trong tổng số CTSN. Tỷ lệ tử vong của CTSN nặng từ 35 - 50%. Tỷ lệ tử vong ở CTSN nặng còn cao hơn (>50%) nếu có tụt huyết áp và giảm oxy máu, phù não nặng, kẹt não. Việc đảm bảo thông khí và huyết động tốt và chống phù não tốt sẽ có vai trò ảnh hưởng lớn đến áp lực nội sọ (ICP), áp lực tưới máu não (CPP) và việc kiểm soát tốt các chỉ số về huyết động, chống phù não tốt sẽ làm giảm áp lực nội sọ, đảm bảo được áp lực tưới máu não tốt, tránh được các thương tổn thứ phát của não do thiếu máu não gây thiếu oxy não và dẫn đến chết não, nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế tỉ lệ tử vong và di chứng sau chấn thương. Chính vì vậy, tỉ lệ tử vong do CTSN nặng đã giảm từ 50% đến 35% và thậm chí tới 25% hoặc thấp hơn tuỳ từng quốc gia
Việc cấp cứu và điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nói chung và chấn thương sọ não nặng nói riêng đòi hỏi sự khẩn trương và tuân thủ đúng qui trình kỹ thuật mới có cơ hội cứu sống người bệnh và hạn chế di chứng tàn phế sau chấn thương.
* Một số dạng tổn thương sọ não do chấn thương
Tổn thương não tiên phát :
Tổn thương não do chấn thương có thể thành ổ hoặc lan toả. Vùng não tổn thương sẽ quyết định sự tiến triển và tỷ lệ tử vong. Tổn thương sợi trục lan toả thường do va đập mạnh gây ra. Trên thực tế tổn thương sợi trục lan toả thường phối hợp với các dạng tổn thương khác. Tổn thương sọ não do chấn thương thường có các dạng sau:
- Các tổn thương bên ngoài hộp sọ: Tụ máu dưới da đầu, rách da đầu, vỡ và lún xương sọ.
- Tụ máu ngoài màng cứng; Tụ máu dưới màng cứng; Máu tụ trong nhu mô não.
- Tổn thương sợi trục lan toả: Tổn thương sợi trục lan toả thường do những chấn thương tạo ra lực cắt mạnh vào hộp sọ làm tổn thương sợi trục, tổn thương có thể lan tới thân não làm mất chức năng của hệ thống lưới hoạt hoá. Tổn thương sợi trục lan toả xảy ra ngay lúc chấn thương thường do cắt đứt sợi trục hoặc xảy ra sau chấn thương thường do phù nề tổ chức não làm tắc nghẽn dẫn truyền dẫn tới các xung động bị chặn lại. Tổn thương sợi trục lan toả có thể gây rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tỷ lệ tử vong rất cao hoặc tình trạng thực vật kéo dài.
- Dập não, phù não xuất hiện sau tai nạn do tổ chức não bị tổn thương gây phù nề hoặc do máu tụ gây đè ép.
Tổn thương não thứ phát:
Tổn thương não thứ phát được định nghĩa là thương tổn não xảy ra ở bất cứ thời điểm nào từ sau chấn thương. Tổn thương não thứ phát rất phức tạp có thể gây nhiều loại tổn thương khác nhau nhưng cuối cùng chủ yếu gây thương tổn cho neuron thần kinh. Các đáp ứng sinh lý học hệ thống đối với tổn thương não tiên phát gây các thương tổn não thứ phát. Các chất sinh hoá học đóng vai trò dẫn truyền tổn thương neuron. Sự phóng thích các chất có hại, sự di chuyển của các ion, cùng với sự tham gia của các aminoacid glutamate, aspartate, cytokine và gốc tự do,..làm tổn thương não. Tụt huyết áp, giảm oxi máu là yếu tố quan trọng quyết định mức độ tổn thương não thứ phát và tiên lượng của bệnh nhân.
Trong 24 giờ sau chấn thương dòng máu não tại vùng tổn thương giảm tới 50% có khi giảm gần với ngưỡng thiếu máu, hơn nữa dòng máu não đến vùng xung quanh tổn thương cũng giảm. Sự giảm dòng máu não cùng vơí tình trạng rễ tổn thương não do giảm huyết áp đã tiềm tàng biến chứng tử vong.
Các hình thái tổn thương như tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, tụ máu nội sọ hoặc chảy máu lan toả, phù não mới xuất hiện hoặc từ tổn thương não nguyên phát nặng lên, các tổn thương thiếu máu não, tắc mạch, nhiễm trùng, viêm màng não, áp xe đặc biệt là những bệnh nhân có vỡ nền sọ là những tổn thương thứ phát thường gặp, những tổn thương này làm tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân nặng lên thậm trí có thể dẫn tơí tử vong.
* Những quan điểm mới trong cấp cứu và điều trị chấn thương sọ não hiện nay.
Cấp cứu ngoài bệnh viện:
Cần phải xem xét ngay chấn thương sọ não có kèm chấn thương cột sống cổ hay không, bệnh nhân có bị các thương tổn khác hoặc có đang chảy máu, suy hô hấp hay không... để từ đó có phương pháp cấp cứu phù hợp. Tốt nhất nên gọi cấp cứu của bệnh viện hoặc đưa bệnh nhân tới cơ sở y tế gần nhất theo nguyên tắc sau (tùy điều kiện đến đâu có thể tiến hành đến đó):
- A. Kiểm tra đường thở bệnh nhân có bị ùn tắc bởi đờm dãi, máu hoặc dị vật hay không?... Nếu có cần phải được làm thông thoáng bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng, dùng khăn hoặc vải lót tay để móc bỏ dị vật, răng giả, máu trong miệng...
- B. Kiểm tra xem bệnh nhân có suy thở hay không? Nếu không còn thở cần phải được hô hấp hỗ trợ: bóng bóp qua mặt nạ, đặt ống nội khí quản, bóp bóng qua nội khí quản (nếu có thể).
- C. Kiểm tra xem bệnh nhân có tụt huyết áp hay không? Cần có một đường truyền để bù dịch và dùng thuốc khi cần thiết.
Ngoài ra, cần cầm máu các vết thương đang chảy máu, băng bó các vết thương, cố định xương gãy... và khẩn trương đưa tới các cơ sở y tế có khả năng và điều kiện cấp cứu.
Lưu ý: không vận chuyển bệnh nhân khi đang trong tình trạng suy thở, chảy máu, tụt huyết áp... Nếu tình trạng bệnh nhân nặng cần vận chuyển, bệnh nhân phải được hồi sức tại một cơ sở y tế gần nhất, sau đó gọi cấp cứu hỗ trợ và vừa hồi sức vừa vận chuyển.
Cấp cứu chuyên khoa trong bệnh viện.
- Điều trị ngoại khoa: Nếu chụp cắt lớp vi tính sọ não phát hiện khối máu tụ có xu hướng chèn ép thì có thể tiến hành giải phóng chèn ép não (do các phẫu thuật viên thần kinh thực hiện).
Hiện nay kỹ thuật mổ nội soi não đã phát triển và là một cuộc cách mạng trong phẫu thuật sọ não, đảm bảo tính hiệu quả và hạn chế thương tổn thêm trong phẫu thuật.
- Điều trị nội khoa: cho các trường hợp không có chỉ định phẫu thuật và sau khi đã được phẫu thuật. Điều trị tích cực, triệt để và toàn diện.
- Điều trị tăng áp lực nội sọ: điều trị theo chỉ số ICP đo được trên máy hoặc theo biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, kinh nghiệm... Trong đó, đo được áp lực nội sọ là tốt nhất.
+ Nằm đầu cao ≈ 30°.
+ Thông khí nhân tạo tối ưu: Chỉ định khi bệnh nhân hôn mê hoặc có biểu hiện suy thở.
Duy trì PaCO2 từ khoảng 30 mmHg.
Kiểu thở: AC; Vt 6-10ml/kg; T/s thở từ 14 – 16 lần/ phút; FiO2 40%.
Có PEEP 5 – 10 cm H2O (tuỳ chỉ định, nếu cần); dẫn lưu nếu có tổn thương gây tràn khí, tràn máu màng phổi.
Theo dõi khí máu 6h – 12h/lần để điều chỉnh cho phù hợp và kịp thời. Xét nghiệm lại khí máu sau 30 phút đến 1h nếu có sự thay đổi về cài đặt lại các thông số máy thở.
+ Theo dõi và kiểm soát huyết động, duy trì huyết áp động mạch (HAĐM) trung bình ở người bình thường luôn trên 90mmHg và ICP luôn dưới 20mmHg (nếu đo được ICP) để sao cho áp lực tưới máu não luôn trên 70mmHg. Bồi phụ thể tích nếu bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn bằng các chế phẩm của máu (đảm bảo Hb > 100g/L), albumin, dịch keo, dịch tinh thể... Nói chung không được sử dụng các dung dịch nhược trương.
+ An thần giảm đau bằng một thuốc nhóm morphin (Fentanyl, Morphine) kết hợp với benzodiazepine (Midazolam) hoặc Thiopental (liều khởi đầu: 10mg/kg truyền TM trong 30'; liều tiếp theo: 5mg/kg trong 3h tiếp theo; liều duy trì: 1mg/kg/h).
+ Sử dụng Manitol chống phù não: Manitol sẽ được dùng với liều 0,5-1g/kg khi ICP > 20 mmHg kéo dài trên 15 phút. Ngoài ra, Manitol 20% được sử dụng thường qui 6h/ lần với liều nói trên. Không sử dụng khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg.
- Điều trị các rối loạn trung tâm và toàn thân có ảnh hưởng đến tổn thương não thứ phát:
+ Chống co giật, kích thích: co giật hoặc kích thích sẽ gây tăng áp lực nội sọ.
+ Kiểm soát huyết áp ổn định
+ Chống tăng thân nhiệt: không được để sốt 39C hoặc hơn: Paracetamol, lau mát...
+ Duy trì Hb > 100g/L: Truyền máu (nếu cần)
+ Chống rối loạn nước điện giải (Na+)
+ Kiểm soát đường máu: Không nên để đường máu cao trên 7 mmol/L.
+ Hút đờm dãi... (lưu ý hút nhẹ nhàng và hạn chế kích thích khi hút đờm)
Phòng ngừa và điều trị các biến chứng: Nhiễm khuẩn bệnh viện (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng catheter), xuất huyết tiêu hóa, rối loạn đông máu, rối lọan nội tiết, loét do tỳ đè...
- Nuôi dưỡng tích cực: (qua sonde dạ dày và dinh dưỡng tĩnh mạch).
- Các biến chứng:
+ Biến chứng chung: nhiễm trùng bệnh viện, xuất huyết tiêu hóa...
+ Biến chứng tổn thương não thứ phát gây phù não nặng, tụt kẹt và tử vong.
Đánh giá kết quả.
Thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale): là thang điểm hay được dùng để đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân CTSN nặng vào các thời điểm: khi chuyển khỏi khoa hồi sức, khi ra viện, 6 tháng và 1 năm sau...
Thang điểm được chia thành 5 mức độ với kết quả điều trị từ tốt tới xấu:
- Độ 1: hồi phục tốt (không có hoặc có di chứng nhẹ)
- Độ 2: có di chứng trung bình nhưng vẫn hoạt động độc lập được
- Độ 3: có di chứng nặng tỉnh táo nhưng phải có người phục vụ
- Độ 4: trạng thái sống thực vật
- Độ 5: tử vong
Chấn thương sọ não nặng là một bệnh lý nặng, có tính đặc thù riêng, diễn biến phức tạp và có nguy cơ dẫn đến những tổn thương không hồi phục, thậm chí gây tử vong. Việc cấp cứu, điều trị và hồi sức tích cực cần phải được thực hiện bởi các cơ sở y tế có đủ điều kiện, có đội ngũ thày thuốc đã được huấn luyện về chuyên ngành. Điều trị CTSN đòi hỏi tính toàn diện, sự kiên trì bám sát người bệnh và thực hiện qui trình kỹ thuật một cách nghiêm túc mới có cơ hội cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu tối đa di chứng sau chấn thương.
Ths. Nguyễn Khải Hoàn
Bài đăng trên Tạp chí KHCN&MT 5/2010

Thêm bình luận


Tin khác

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TỈNH HẢI DƯƠNG

Trưởng Ban biên tập: ThS. Phạm Văn Bình - Giám đốc Sở Khoa học và Công nghệ Hải Dương

Giấy phép số: 235/GP-BC do Bộ TT&TT cấp ngày 06/05/2008.

Địa chỉ: Số 209 Nguyễn Lương Bằng - TP. Hải Dương - tỉnh Hải Dương.

Website Sử dụng Portal mã nguồn mở Joomla, theo luật GNU/GPL.

Điện thoại: 0320. 3892436 - Fax: 0320.3893912